Д-р Веселин Гаврилов: Болката при дискова херния я овладяваме успешно с пренастройване на нерва
Д-р Веселин Гаврилов завършва Медицински университет-София. През 2014 г. придобива специалност по анестезиология и интензивно лечение.
Регистриран е в Българския лекарски съюз и “General Medical Council” във Великобритания. Част от екипа е на редица български и чуждестранни клиники: “Yorkshire Clinic”, “Bridlington NHS Hospital”, “Winterbourne Hospital”, “St Edmunds Hospital”, “The Priory”, “СБАЛО” ЕАД, Медицинска академия, УМБАЛ “Аджибадем Сити Клиник-Онкологичен център”, Болница “Лозенец”.
Автор е на множество публикации на тема обезболяване, участвал е в конференции и обучителни програми за повлияване на болката под ехографски и рентгенов контрол.
Според проф. Джалал Саидбегов: Дисковата херния е лечима без лекарства и хирургияКакво е да те застигне внезапна и остра болка в областта на кръста, повечето от нас знаят от личен о…May 28 2019vijti.com
– Д-р Гаврилов, защо се наложи откриването на Национален център за лечение на болката?
– Защото доскоро в България нямаше такова място, където пациентите да могат да бъдат комплексно обгрижени по отношение на симптома болка. На практика все още, за съжаление, за Здравната каса болката почти не съществува, няма места, където човек да може да отиде и да каже, че го боли нещо и да погледнат комплексно на проблема му. Под комплексно разбирам комбинация от специалисти, които да се занимават с лечение на болката, не само анестезиолози, ортопеди, а и неврохирурзи. Сега в центъра при необходимост имаме възможност за консултация и с неврохирург, и с физиотерапевт. Но не само човешкият фактор е важен за успешното повлияване на болката. В центъра разполагаме и с необходимата ни апаратура за извършването на почти всички процедури, които могат да бъдат приложени при различни пациенти. В зависимост от състоянието им, разбира се.
– Болката като предпазен механизъм на организма и като проблем, който трябва да се лекува – къде е тази тънка граница?
– Действително болката е предпазен механизъм, особено в острата си фаза. Но при неправилното й лечение в тази фаза и при наличието на редица други предразполагащи фактори от предпазен механизъм може да се превърне в нещо, изключително увреждащо за самия организъм. За съжаление, болката повлиява всички механизми в организма негативно. Острата болка действително е признак за опасност и първичната реакция е да се отдръпнем от нея по един или друг начин.
Различни са факторите, които водят до хронифициране на болката. За съжаление, те не са малко и честотата на хроничната болка е доста голяма в световен мащаб. В България няма такива сериозни проучвания относно честотата на хроничната болка.
– Какви според вас са основните проблеми по отношение лечението на болковия синдром към днешна дата?
– Според мен проблемът към днешна дата тръгва още от образованието ни в медицинския университет. Почти не се набляга на болката и тя не е застъпена като част от обучението
Завършваме медицина с изключително повърхностни познания по отношение на това какво е болка, още по-повърхностни знания по това как да я лекуваме, как да комбинираме средствата за лечение на болката, какви са евентуалните странични ефекти и т.н. Т.е. на практика ние не знаем нито какво е болка, нито как да я лекуваме. Разбира се, това е така и за много други неща, когато завършваме.
Но проблемът е, че и досега в България няма място, където тази липсваща информация да бъде запълнена. Няма специалност за лечение на болката, както е в някои други страни. Тази част от медицината – обезболяването на болката, липсва в България все още. А болката е мултидисциплинарна специалност – не е сериозно да се мисли, че човек сам ще може да лекува всички видове болки. Необходима е колаборация между много видове специалисти.
В чужбина лечението на болката много често се прави или от неврохирург, или от анестезиолог, но във взаимно сътрудничество с други специалисти – било то онколог, лъчетерапевт, физиотерапевт, хирург.
– Доколко съвременната медицина е по-близко до разбирането за механизмите за развитие на болката?
– Нещата напредват, но все още има болкови синдроми, чиято патогенеза и етиология не е съвсем ясна. Но за редица други състояния, за които преди години не е било ясно защо са възникнали и какво е било необходимо да се направи за излекуването им, в момента тези неща вече са ясни. Тоест има напредък определено в лечението на много болкови синдроми, но пак проблемът е, че липсва комплексен подход към цялостното лечение. Също така хубавото в България е, че пациентите като цяло са с висок праг на болка, ако го сравним например с пациентите в Англия. С други думи, българите сме малко по-издръжливи на болка.
Но, от друга страна, това до известна степен допринася и за неглижирането на болката от много от специалистите. Тъй като пациентът търпи, те не предприемат действия да го обезболят достатъчно и да потърсят информация как да го направят. И често на пациентите се казва: да, при вашето състояние болките са налични… И дотам се приключва. Дори не се прави опит за предприемане на някакво лечение. Но според мен лично проблемът се корени до голяма степен в липсата на информация за това как се лекува болковият синдром и липсата на обучение.
Д-р Веселин Гаврилов
– Медикаментозните или немедикаментозните методи имат предимство при лечението на болката?
– Нито един от методите няма предимство, всичко зависи от конкретния случай. В съвременната медицина говорим за индивидуализиран подход. Разбира се, първо се опитваме да седираме болката с медикаментозно лечение. Като под медикаментозно лечение се разбира комбинация от различни обезболяващи средства – по-силни, средно силни и опиоиди, които са от третата група. Тук може да се комбинират и различни други методи за облекчаване на болката – физиотерапия, упражнения, балнеолечение и т.н.
Много е важно да се опитаме да разберем какъв е първоизточникът на болката, за да знаем каква е прогнозата. На практика прогнозата какво да очакваме в бъдеще определя и какво ще ни е поведението. Тоест при болка, която очакваме да премине в рамките на два-четири месеца, разбира се, няма да препоръчаме да се правят някакви интервенционални техники за обезболяване.
Но има състояния, за които знаем, че болката няма да премине, а напротив, с времето ще става все по-зле и по-зле. И ако не се предприеме бързо нещо, тогава идва един период, в който ефектът, каквото и да се направи, ще е много по-лош, отколкото, ако сме предприели нещо в началото. Разбира се, тогава интервенционалните техники или извършването на интервенция с цел обезболяване се препоръчва дори и преди медикаментозното лечение. Или може да се приложат комбинирано – заедно с медикаментозното. Целта при всички положения е недопускане хронифициране на болката. А когато вече болката е хронифицирала, тогава се стремим да получим намаляването й до такава степен, че да се повиши качеството на живот на човека – да може все пак да извършва своите ежедневни задължения, дейности и функции без прекалени усилия и дискомфорт.
От друга страна, при някои пациенти операцията е изключително рискова – поради възрастта или някои други придружаващи състояния. Тогава целта ни е да не се стигне до операция, тъй като може да завърши неблагоприятно.
– С кои немедикаментозни методи може да помогнете на пациентите си?
– Това са така наречените интервенционални техники – група от методи, които се правят чрез определени процедури. И най-общо може да се разделят на модулационни и аблативни. При модулационните целта е да се докаже източникът на болката чрез блокирането на даден нерв, нервно сплетение или комбинация от нерви. Тоест да се докаже откъде идва точно болката. Това става чрез блокирането на дадения нерв. Тъй като може да има няколко източника на болка, се приема, че ако болката намалее с повече от 50%, сме доказали основния й източник. И в зависимост от това какъв е нервът се избира подходящата манипулация.
Ако е само сетивен (нерв, който осигурява сетивността в дадена зона), може да се унищожи чрез изгаряне или чрез замразяване. Ако е нерв, който е отговорен и за движението – тоест в него има моторна функция, не само сетивна, в такъв случай унищожаването му би довело до загуба на възможност човек да движи определена част от тялото си. Затова в такъв случай нервът не се унищожава, а се пренастройва чувствителността му, повишава се прагът на болката. И стимулите, които преди това са предизвиквали болка, вече няма да я провокират. Така се повишава качеството на живот на пациента.
Никога не обещаваме напълно изчезване на болката, тъй като често такова не се постига. Реалистичното очакване е около 70-80% от болката да намалее, което обикновено е абсолютно достатъчно, за да може пациентите да водят сравнително нормален начин на живот. Например при онкологична болка. При нея лечението се планира в зависимост от това какво предстои на пациента с рак – дали ще подлежи на лъчетерапия, химиотерапия.
Често при пациенти, при които туморното заболяване е изключително напреднало, обезболяващите средства не могат да осигурят намаляване на болката, защото се налага повишаване на дозите, което пък е свързано с появата на неприемливи странични реакции като непрекъснато гадене, повръщане и т.н. В тези случаи например, ако болката е от гръдния кош надолу, включително и корема, тогава може да се имплантира под кожата катетър, точно в течността около гръбначния мозък, а оттам да се свърже с външна помпичка. Или помпичката и тя да се имплантира подкожно и нищо да не си личи отвън. А всъщност помпичката постоянно ще подава лекарство, което да отива и да облива отговорните за болката нерви. Има и помпички, при които може да се регулира доставянето на лекарството дистанционно. Тоест пациентът може в рамките на няколко месеца или години по този начин да се обезболява значително по-добре, отколкото с медикаменти.
В организма ни има и сплетения – места, където нервите се преплитат. И ако те са засегнати от туморни образувания, болката е изключително силна и много често не може да се получи обезболяване само с лекарства. Тогава блокирането на тези сплетения изключително много помага. И болката намалява.
– Как на практика може да се пренастройва един нерв и да се повиши прагът на чувствителността?
– Правим го, като допираме до отговорния за болката нерв специална игла. По нея се подава ток с определена характеристика – дължина на вълната, честота, волтаж, при което нервът се загрява до 42 градуса за определен брой минути. И това променя предаването на импулсите по сетивните влакна в нерва. По този начин с промяната в предаването на импулси се променя и чувствителността за болка, тъй като тя се поражда именно по тези тънки влакна. При това нервът не се уврежда, а просто чувството за болка отслабва.
– Болезнена ли е тази процедура?
– Не, почти всички процедури се извършват под локална анестезия – обезболява се само кожата и се използват сравнително тънки игли под ехографски контрол. Иглата се нагласява така, че върхът й или да допира нерва, или да е в непосредствена близост до него. Всички процедури се толерират изключително добре от пациентите. Макар и рядко, при някои пациенти, ако са много чувствителни, имат страхова невроза, тревожно разстройство или страх от игли, тогава, разбира се, цялата процедура би могла да се извърши и под лека седация – пациентът да е в полубудно състояние и на практика да не разбере почти нищо от това, което му се случва.
– Много често срещан проблем днес е болката при дискова херния, както и при артроза на колянната или тазобедрената става. Как може да помогнете на такива пациенти, ако не подлежат още на операция или не желаят да си я направят, а болките са ежедневни и мъчителни?
– Това е една от най-лесните, така да кажа, процедури. Действително изключително много хора днес страдат от такава болка – близо 90% от хората поне веднъж в живота си са изпитвали болка в кръста. Източник на такава болка може да бъде както дискова херния, така и да идва от ставите при артрозата. При дисковата херния прилагаме две процедури една след друга. Първата процедура е така нареченото диагностично блокиране на съответния нервен корен. Това е нервното коренче или нервът, който излиза през неврофуремена, т.е. през мястото, където става притискането от хернията. Точно където дискът между отделните прешлени притиска нерва. До съответния нерв, който е прищипан, се стига с игла, слага се контрастно вещество, за да се види, че то се разпределя по хода на този нерв и за да докажем, че върхът на иглата е точно върху самия нерв, а не вътре в него. Стимулираме нерва пак с ток с определени характеристики, за да сме сигурни, че сме там, където трябва. След което се слага локален анестетик със или без кортикостероид. Има пациенти например с тежък диабет или които не желаят да им се слага кортикостероид. Целта на тази манипулация, която се нарича блокиране на нервния корен, е след блокирането на един или няколко нервни корена, ако хернията е на няколко нива, пациентът веднага да се изправи и да ни каже каква е болката. Винаги болката се сравнява от 0 до 10 по визуалната аналогова скала – 0 е липса на болка, а 10 – за най-силната болка, която пациентът си представя. И болката след процедурата се сравнява с болката преди нея.
Ефектът от процедурата се приема за положителен, когато болката намалее повече от 50%. Тоест, ако болката на пациента е била 8 преди манипулацията, а след нея е 4, 3, 2 или 1, както често става, тогава се приема, че основната болка е от този нерв. С други думи, доказваме, че източникът действително е там. Това се налага да се направи, тъй като например при 20% от пациентите, които имат проблеми по резултатите от магнитния резонанс, при около 1/5 от тях няма болка. Както и около 15-16% от пациентите, които нямат никакви проблеми, нито установени абнормни находки на магнитния резонанс, се оплакват от болки. В крайна сметка ние не лекуваме магнитния резонанс или друго изследване, а пациента. Тоест въпреки всичко трябва да докажем кой е източникът на болката.
Веднъж, след като го докажем, на следващия етап отново с тънката игличка стигаме пак по същия начин до нерва и подаваме ток с определена характеристика и пренастройваме чувствителността му. Това, което е доста важно да се каже и което понякога изиграва сериозна роля, е, че едно е да се пренастрои нерв, който се е раздразнил от няколко месеца, друго е, когато дойде пациент, който има такава дискова херния от 10 години
Тогава ефектът е много по-малък, за съжаление. Ефектът може да варира от няколко седмици до няколко години. На всеки пациент му се иска, разбира се, обезболяващият ефект да е няколко години. Но много често в България наблюдаваме как пациентите търпят наистина до последно, когато вече не могат да се движат и очакват чудеса. За съжаление, тогава вече са настъпили и промени в главния мозък – той очаква да има проблем и че ще го боли и се пренастройват самите пътища за провеждане на болката. Така че ние много по-трудно повлияваме с една такава манипулация и по-краткотрайно такива пациенти.
– А може ли, ако е такъв случаят, да се направи повторно процедурата, което да доведе до по-успешно справяне с болката?
– Мнението и на колегите ми от чужбина е, че не е препоръчително да се прави повторно една и съща манипулация, ако не се постигне поне ефект от седем месеца. Тоест, ако има ефект от три-четири седмици, на практика притискането е или много голямо, или човек е стоял години наред, без да обърне внимание на проблема и промените са станали изключително сериозни, за да може да се постигне дълготраен ефект. Не се препоръчва да се правят нови манипулации, след като знаем, че няма да постигнем желания ефект. Не че има риск, а защото не всеки може да си го позволи с оглед цената им. Както вече споменах, за Здравната каса болката почти не съществува като проблем и съответно няма и клинични пътеки за лечението й.
Източник: zdrave.to
Помогнало е на много хора: Домашната рецепта на лечителя Борис Николов ще ви избави за броени дни от дисковата хернияДисковата херния е много неприятно, болезнено и трудно лечимо заболяване. То е в състояние да ни лиш…Dec 4 2018vijti.com
